Лечение аденомы простаты

Аденома

Лечение в ГУЗ ТО ТОКБ

В условиях ГУЗ ТО ТОКБ в урологическом отделении выполняются оперативные вмешательства в объеме:

  1. Трансуретральная электрорезекция простаты — золотой стандарт оперативного лечения аденомы простаты, применяется при объеме простаты от 30 до 80 куб. см.
  2. Открытая аденомэктомия(чрезпузырная, позадилонная) — описана более 100 лет назад и по-прежнему актуальна у пациентов с большим объемом предстательной железы более 80-100 куб. см.
  3. Лапароскопическая аденомэктомия — применяется при объеме простаты более 80 куб. см. Преимуществами данного оперативного вмешетельства являются прямой доступ к предстательной железе, а также отсутствие опасности повреждений органов брюшной полости в ходе оперативного вмешательства, малоинвазивность, снижение кровопотери во время операции, ранняя активизация пациента, увеличение операционного поля до 40 (!) раз, что  позволяет более тщательно осмотреть структуры, снижает риск нежелательных повреждений и осложнений во время операции, лучший косметический эффект, уменьшение пребывания пациента в стационаре, более раннее удаление уретрального катетера (чаще всего на 7-8 сутки после операции).
Подробнее

Диагностика аденомы предстательной железы основана на опросе больного, пальпации почек и мочевого пузыря, ректальном обследовании. Последнее определяет увеличенную предстательную железу тугоэластической консистенции со сглаженной междолевой бороздкой, гладкой поверхностью и подвижной стенкой прямой кишки над предстательной железой. Однако этот метод не всегда может определить внутрипузырную форму аденомы.Расстройства мочеиспускания диагностируются с помощью урофлоуметра, определяющего количество выделенной мочи, скорость мочеиспускания и продолжительность. Количество остаточной мочи в пузыре определяется с помощью трансабдоминального УЗИ после мочеиспускания, которое является одним из основных методов диагностики аденомы простаты. Выполняется как надлобковое сканирование, так и трансректальная сонография с определеним обьема предстательной железы, её формы и типа роста аденомы простаты.

Цистоскопия позволяет обнаружить выбухающие в мочевой пузырь боковые и заднюю доли двух- или трехузловой опухоли; трабекулярность пузыря. Экскреторная урография выявляет изменения верхних мочевыводящих путей.

Всем больным аденомой обязательно исследование уровня простатспецифического антигена (ПСА) в крови, являющегося маркером рака предстательной железы. При повышении уровня ПСА выполняется трансректальная мультифокальная биопсия простаты с целью исключения или подтверждения наличия рака предстательной железы.

Аденому простаты необходимо дифференцировать от хронического простатита, рака предстательной железы, рака мочевого пузыря, прорастающего в простату, камней мочевого пузыря.
Динамическое наблюдение показано только пациентам со слабо-выраженными СНМП, которые мало влияют на качество их жизни. Оно допустимо при IPSS < 7, ПСА < 1,5 нг/мл и объеме предстательной железы менее 30 см3. Больные должны 1 раз в 3 месяца обращаться к урологу и проходить контрольное обследование, так как субъективная оценка пациентом (особенно в пожилом возрасте) СНМП (IPSS и QOL), как правило, не соответствует истинной клинической картине ДГПЖ. Основными критериями к назначению медикаментозной терапии являются определение риска прогрессировать заболевания и обеспокоенность пациента по поводу появления и нарастания СНМП. Переход от динамического наблюдения к медикаментозному лечению ДГПЖ обоснован при IPSS > 7, ПСА > 1,5 нг/мл и объеме предстательной железы более 30 см3 даже при отсутствии других факторов прогрессирования заболевания.Эффективность медикаментозной терапии при неосложненном течении ДГПЖ составляет до 80 %. В зависимости от сроков медикаментозного лечения ДГПЖ задачи делятся на: 1) краткосрочные — уменьшение СНМП и профилактика острой задержки мочеиспускания; 2) долгосрочные — улучшение уродинамики, предотвращение хирургических вмешательств, осложнений и прогрессирования заболевания; 3) общие — сохранение и улучшение качества жизни, минимизация побочных эффектов лечения.

Лекарственная терапия должна быть направлена на все компоненты инфра-везикальной обструкции:

  • уменьшение размеров предстательной железы (статический компонент обструкции);
  • расслабление гладкомышечных элементов, ее капсулы, шейки мочевого пузыря и задней уретры (динамический компонент);
  • устранение ишемии детрузора (трофический) и снятие отека простаты (воспалительный компонент).

Идеального препарата для лечения ДГПЖ нет, поэтому подбирать терапию надо строго индивидуально с учетом ее эффективности и безопасности. В настоящее время предложено большое количество лекарственных средств для лечения ДГПЖ:

  1. α-адреноблокаторы (α-АБ): селективные (α1) — празозин, альфузозин, доксазозин, теразозин и др.; суперселективные (α1А) — тамсулозин;
  2. ингибиторы 5-α-редуктазы: синтетические — финастерид, дутастерид; растительные — экстракты Serenoa repens, Pygeum africanum и др.;
  3. тканевые препараты — простаты экстракт (раверон, простатилен);
  4. полиеновые антибиотики — леворин, ипертрофан;
  5. гормоны: аналоги лютеинезирующего рилизинг-гормона — гозерелин (золадекс), бусерелин; антиандрогены — флутамид, бикалутамид (касодекс), ципротерон (андрокур); гестагены — депостат; андрогены, эстрогены, антиэстрогены, ингибиторы ароматазы, антагонисты пролактина;
  6. фитопрепараты — экстракты пальмы сабал, уртирон, масло семян тыквы и др.;
  7. гомеопатические средства — афала.

Хирургическое лечение. Показаниями к оперативному лечению ДГПЖ являются:

  • отсутствие эффекта от длительной медикаментозной терапии с нарастанием обструктивных и ирритативных симптомов, отрицательно влияющих на повседневную активность пациента;
  • увеличение количества остаточной мочи (более 100 мл);
  • повторяющиеся острые задержки мочеиспускания;
  • рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей;
  • камни мочевого пузыря;
  • неоднократная макрогематурия, рефрактерная к терапии ингибиторами 5-а-редуктазы;
  • гидроуретеронефроз и хроническая почечная недостаточность. Оперативное вмешательство не следует выполнять на ранних стадиях ДГПЖ,
    когда преобладают ирритативные симптомы, так как оно не приносит облегчения больному.

Выделяют паллиативные и радикальный методы оперативного лечения ДГПЖ.

При паллиативных методах предстательная железа не удаляется (эпицисто-стомия — троакарная или открытая) или удаляется только ее часть (ТУР предстательной железы и ее модификации — электроинцизия, электровапоризация, роторезекция и лазерная вапоризация).

Радикальный метод — аденомэктомия (простатэктомия), которая может быть выполнена как эндоскопически (трансуретрально) — трансуретральная аденомэк-томия с электроэнуклеацией гиперплазированной предстательной железы единым блоком или удалением всей аденоматозной ткани путем трансуретральных срезов, так и открытым способом (чреспузырным или позадилонным доступом).

Степень увеличения гиперплазированной простаты не служит показанием к хирургическому лечению, но является определяющим фактором при выборе между эндоскопическим и открытым методами операции. Аденомэктомия — единственный радикальный метод лечения ДГПЖ.

Эпицистостомия (надлобковое дренирование мочевого пузыря) заключается в установке в мочевой пузырь через его переднюю стенку дренажной трубки (катетеров Пеццера, Фолея). Она может быть выполнена открытым способом путем высокого сечения мочевого пузыря или в результате пункции его троакаром, по которому в полость мочевого пузыря устанавливают дренажную трубку, после чего троакар удаляют.

Последний способ предпочтителен. Эпицистостомию выполняют при острой и хронической задержке мочеиспускания как временную меру для улучшения функции мочевых путей и почек и купирования обострения мочевой инфекции. У ослабленных больных с высоким риском хирургических вмешательств надлобковый дренаж может оставаться пожизненно.